2021年末数据显示，全国基本医疗保险参保人数13.6亿人，异地就医10752万人次，在异地就医平台住院直接结算440.59万人次，直接结算金额占比23%。但通过数据比较，每年还有3578亿元左右的医疗费用需要患者拿回参保地进行手工零星报销。然而，目前情况下，未通过“一站式”刷卡结算的医疗费用报销，医疗服务项目、医疗服务价格和报销比例都参照患者参保所在地，但不同的地区有不同的医疗服务项目名称和医疗服务价格，彼此之间的智能匹配度非常低，造成手工零星报销的异地就医患者的报销待遇降低，等待时间延长，严重影响到参保群众获得感。出现的问题主要有：
一是增加患者医疗负担。以上海为例，对比《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》和《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编（2010）版》，国家2012版规范共9360项，而上海2010版汇编共4170项，按照一对一匹配，综合类匹配度约49.2%，中医类匹配度约51.7%；一对多、多对一匹配约40%，综合匹配度约90%。按照医疗报销规范，50%左右的一对一项目能正常结算，10%左右的不匹配项目无法结算，40%的一对多、多对一项目结算时候就会出现匹配度低的情况。以浙江和上海为例，浙江的医疗服务价格普遍低于上海，全靠审核人员根据本省规定进行人工审核结算，结算率低，大幅度增加群众医疗负担。如参保群众叶某某，在上海的医院住院就医产生总费用14771.45元，根据测算，如果当场通过联网刷卡的“一站式”结算，报销金额可达6731.21元，回本地通过手工零星报销，结算金额只有4167.58元。全国各地医疗服务项目、价格存在类似情况的更多，异地就医群众被迫承担因项目名称不规范、价格不统一导致的非
必要医疗负担，影响医保待遇支付的公平性，让群众产生“交同样保费，却享受不同待遇”的不理解和怨气。
二是制约医保机构改革效能。各地医保部门在零星报销业务上耗费的人力物力巨大。如龙游县医保中心零星报销的前台收件每年有7000多件，收件、审核、复核共11人，占用人员多，严重影响医保经办机构精简改革。同时，手工零星报销还受经办工作人员综合素质影响，难以全过程保障准确度、公平性，也存在一定廉政风险，不利于医疗保障公共服务标准化、规范化。
三是影响零星报销数字化发展。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。虽然，国家统一的医疗保障信息平台已逐步上线使用，技术标准逐步趋于统一，解决了各省各地市自建医保系统不一问题，但占用人力最多的零星报销业务仍未解决。由于各地医疗服务项目目录、医疗服务价格不一致、服务项目名称不规范，缺少服务项目收费清单电子化标准及收集平台，零星报销业务数字化发展迟迟没有取得突破性进展。
为此，建议：
一、出台全国统一的医疗服务项目目录
建议由国家卫健委和国家医疗保障局出台《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称全国价格目录）作为全国医疗服务项目总库，以此为基础编制《国家医疗保障服务项目目录》（以下简称医保目录），要求医保目录录入的医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容等必须严格按照价格目录库进行编制，并做到一一对应，医保目录的适应症要求可根据实际情况做相应调整，不受全国价格目录限制；各地出台的价格目录和医保目录，必须按照全国价格目录来编制，服务项目名称必须严格按照价格目录库的项目名称进行编制，各地所需的目录名称与全国价格目录不一致的要先提交国家卫健委审核，审核通过后加入全国服务项目总库，各地可根据需要完善本地目录，审核不通过不允许各地私自加入。将医疗机构落实《全国医疗服务价格项目规范》和《国家医疗保障服务项目目录》作为医保资质申请和日常管理的必备条件，加大对服务项目命名不规范的医疗机构的处罚力度，确保服务项目名称管理落实到位，做到全国各地医疗机构统一服务项目名称、项目内涵、除外内容等。
二、制定全国统一的医疗服务项目编码库
出台《全国医疗服务价格项目规范》编码规则，作为全国医疗服务项目编码规范，建立全国统一的服务价格项目编码总库，总库中医疗服务项目编码和医疗服务项目名称一一对应，以此为基础编制《国家医疗保障服务项目目录》编码规则，医保服务项目编码选自价格目录编码总库，明细项目编码要与价格目录编码总库中明细项目编码保持一致。
三、建设全国统一的智能零报系统
一是由国家医疗保障局牵头建设统一的零星报销平台，设置编码匹配规则，项目名称校验规则，进行项目匹配和名称校验，匹配成功的服务项目予以报销。下放参数配置权限给各地，各地可以根据本地的医保服务项目目录设置个性化的目录库，并根据本地报销比例进行配置，切实实现零星报销智能化。二是由国家卫健委牵头制定电子医疗费用清单规范，门诊费用清单和住院费用清单分别设定，指导全国所有医疗机构按照电子费用清单规范制定各自医疗费用电子清单，电子清单中的项目名称及项目编码要与全国价格目录中的名称及编码一致，方便智能零报系统识别；国家医疗保障局下放智能零报系统接口规则，各医疗机构可以根据接口规则，进行系统改造，将自费的电子清单数据全部归集到智能零报系统，参保人报销时可凭借身份证信息直接调取相关数据，由智能零报系统进行项目比对，实现医疗费用智能结算。